【治療】B型肝炎がよくわかる

治療

B型慢性肝炎の治療

B型慢性肝炎の治療法は、抗ウイルス治療（核酸アナログやインターフェロン）や肝庇護療法などがあります。治療方針は、年齢やウイルス量、肝機能、線維化、炎症の程度などを考慮して決定されます。

なかでも年齢は決定を左右する大きな要素で、35歳未満の場合は肝炎を発症しても炎症が沈静化することがあるため、経過観察になるケースもあります。ただ、35歳未満でも線維化がすすんでいるときや2~3ヶ月たっても炎症が治まらない場合は、治療が必要になることがあります。35歳以上の場合は、自然に炎症が治まる可能性が低いため、基本的に治療の対象となります。基本的には、治療対象となるのは肝炎が持続して、炎症が治まらない方ということになります。

B型慢性肝炎治療のガイドライン

・35歳未満

	HBV-DNA>7LGE/mL	<7LGE/mL
HBe抗原陽性	インターフェロン長期間歇	インターフェロン長期間歇
HBe抗原陰性	経過観察（進行例は、ラミブジンまたはエンテカビル）	経過観察（（進行例は、ラミブジンまたはエンテカビル）

・35歳以上

	HBV-DNA>7LGE/mL	<7LGE/mL
HBe抗原陽性	１．ラミブジン（エンテカビル）２．インターフェロン長期間歇	ラミブジン（エンテカビル）
HBe抗原陰性	ラミブジン（エンテカビル）	ラミブジン（エンテカビル）

（厚生労働省科学研究　肝炎等克服緊急対策研究事業より一部編集）

抗ウイルス治療

核酸アナログ製剤による治療

核酸アナログ製剤には、ウイルスの遺伝子に作用して増殖を抑えるはたらきがあります。核酸アナログ製剤には「ラミブジン」「アデホビルピボキシル」「エンテカビル」などがあります。どの薬も保険適用であり、1日1回の内服だけです。ただ、この薬を服用したからといって、ウイルスを完全に排除できるわけではなく、服薬を中止するとウイルスはまた増殖します。そのため、基本的に長期間の服薬となり、自己判断で服薬を中止するのは危険です。

また、核酸アナログ製剤の使用を続けると、薬に対する耐性ウイルスが出現することがあります。とくにラミブジンは耐性ウイルスの出現率が高いといわれており、耐性ウイルスが出現した場合には別の薬を併用します。

薬	特徴
ラミブジン	ウイルスを減少させる効果は高いが（増殖していないB型肝炎ウイルスには効果がない）、耐性ウイルスの出現率が高いといわれています。肝障害が進んでいても使用することができます（肝硬変でも使用可能）。耐性ウイルスが出現した場合には、アデホビルピボキシルと併用します（欧米でよく行われるのはインターフェロンとの併用です）。副作用は軽い頭痛、めまい、不眠、倦怠感、食欲不振、吐き気、腹痛などがみられることがあります。
アデホビルピボキシル	耐性ウイルスが出現しにくく、ラミブジンの耐性ウイルスにも対応します。副作用は軽い腎機能障害が起こることがあります。
エンテカビル	最近承認された効果の高い核酸アナログ製剤です。耐性ウイルスの出現率が少なく、ウイルスの増殖抑制効果がラミブシンより高いといわれています。35歳以上の核酸アナログ製剤未使用の患者に使用することが多いようです。副作用は頭痛や上気道感染症症状があるようです。

現在、ラミブジン投与中B型慢性肝炎患者に対する核酸アナログ治療ガイドライン

	ラミブジン投与3年未満	ラミブジン投与3年以上
HBV-DNA 2.6logコピー/ml未満を持続している場合	ラミブジンより効果が高く、耐性の出現が少ないエンテカビルへの切り替えが可能	これからラミブジン耐性ウイルスが出現する可能性は低いだろうと判断し、ラミブジンを継続する
HBV-DNA 2.6logコピー/ml以上を持続している場合	エンテカビルへの切り替え可能	これからラミブジン耐性ウイルスが出現する可能性は低いだろうと判断し、ラミブジンを継続する
HBV-DNA 2.6logコピー/ml以上を持続している場合	アデホビルピボキシビルとの併用に切り替える	アデホビルピボキシビルとの併用に切り替える

※表の構成が実際のものと異なりますのでご注意ください。

インターフェロン治療

C型肝炎の治療で有名なインターフェロンですが、B型肝炎の治療にも適用されます。インターフェロンはたんぱく質の一種で、免疫の働きを強めて、ウイルス増殖を抑えるはたらきがあります。

インターフェロンは投与されると、肝細胞までたどりつき、細胞の表面にあるインターフェロンのレセプター（受容体）にくっつきます。インターフェロンがくっついた肝細胞では、レセプターから細胞に指令が入り、ウイルスを破壊する酵素を誘導したり、ウイルスの増殖に必要なたんぱく質をつくれないようにしたりしながら、ウイルスの増殖を抑えます。ウイルスの排除はできないものの、肝機能を正常化させる効果があります。

　インターフェロン治療は、ウイルスが高すぎても、少なすぎても効果が現れにくいことが特徴です。そのため、ウイルス量が中程度でALT値が高い方や、35歳未満の免疫力でHBe抗原を抑えることが期待できるウイルス量の多い人に使用さされることがあります。前者の場合は外来で週3回の注射を16～24週間、後者は週2~3回の注射を24週間行うのが一般的です。沈静化しないときや再燃したときは治療を繰り返します。

　インターフェロン治療では、副作用がでることは少なくありません。治療開始初期によくある副作用としては、発熱、食欲不振、頭痛、関節痛、筋肉痛、皮膚のかゆみなどがあります。中期には、初期のものに加えて不眠、不安、イライラといったことが起こり、後期には脱毛がみられることがあります。頻度は低いものの、間質性肺炎や心臓病の悪化、糖尿病の悪化、甲状腺機能の異常などがみられることがあります。

肝庇護療法

上記の核酸アナログ製剤やインターフェロン治療にて効果が薄かった場合は、肝庇護薬を使った治療が行われることがあります。肝庇護療法は、ウイルスを減らすことを目的としたものではなく、肝炎を抑えて、肝硬変や肝がんへの進行を防ぐことを目的とした治療です。代表的な肝庇護薬には以下のようなものがあります。

薬	特徴
強力ネオミノファーゲンシー	B型肝炎でよく使用される肝庇護薬です。肝炎の進行度に関わらず、AST・ALT値を安定させることができます。長期間使用することで、肝がんの発生率を抑えることができます。毎日、あるいは数日おきに注射します。副作用としては、脱力感や筋肉痛、高血圧などが起こることがあります。
ウルソデオキシコール	AST・ALT値を安定させることができます。強力ネオミノファーゲンシーよりも効果は弱いようです。生薬に近いため、強力ネオミノファーゲンシーや小柴胡湯との併用が可能です。副作用はほとんどなく、まれに胃に軽い不快感がでる程度です。
小柴胡湯	漢方薬の一種で、肝細胞膜の保護や炎症を抑える効果があります。インターフェロンとの併用はできません。肝硬変に対しても使用不可です。副作用としては、まれに間質性肺炎を起こす可能性があり、高齢者やアレルギー体質の方への注意が必要です。

ステロイド・リバウンド療法

ステロイド・リバウンド療法は、人為的に急性肝炎の状態にしてしまう治療法です。B型急性肝炎は、自然経過で完治するのですが、慢性肝炎の場合はウイルスが消失することがありません。そこで、慢性の状態を人為的に急性にしてしまうのが、このステロイド・リバウンド療法です。

　この治療では、ステロイド薬を使用します。ステロイド薬には炎症を和らげる効果と免疫力を抑える作用がありますが、この治療では後者の免疫を抑える効果を最大限利用することによって効果が現れます。

　治療の際は、ALT値が高いときにステロイド薬を約3週間投与します。それによって炎症が治まり、免疫力を抑えます。そこで、投与をあえてやめます。投与をやめると、免疫反応が急激に起こります（急性肝炎の状態を意図的につくる）。この急激な免疫反応によって、ウイルスを破壊させ、HBe抗体を意図的に作らせ（HBe抗体を陽性にする）、完治を目指すというのがこの治療の目的です。

つまり、ステロイド薬によって免疫を意図的に抑え込み、ステロイドを中止することで一気に免疫力を爆発させ、ウイルスを破壊するというのがこの治療法です。

　なお、ステロイド・リバウンド療法は、肝硬変の人には行うことができません。